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    關于《社會保險法》對意外傷害住院醫療費用支付相關規定的解讀
    發布時間: 2021-03-22    閱讀次數:7246

      《中華人民共和國社會保險法》(下面簡稱《社會保險法》)是2011年國家根據憲法所制定的一種法律,其法律效力僅次于憲法,是制訂醫保地方法規最基本的依據,也在法律層面提供了對醫保違規違法的處理依據?,F特將《社會保險法》)關于因意外傷害住院病人的醫療費用支付的相關規定解讀如下:
      第三十條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:
     ?。ㄒ唬攺墓kU基金中支付的;
     ?。ǘ斢傻谌素摀?;
     ?。ㄈ斢晒残l生負擔的;
     ?。ㄋ模┰诰惩饩歪t的。
      醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由醫?;鹣刃兄Ц?。醫保先行支付后,有權向第三人追償。
      社保行政部門對此的解讀:
      1.如病人是因工傷事故受傷住院治療的,醫療費用則由工傷保險支付,醫保不予支付。工傷需患入院后,需單位及時申報工傷,出院時需患者自己(或工作單位)自費結算費用,持自費發票、費用清單和出院記錄等到社保行政部門按工傷規定進行報銷。
      2.如病人是因第三人責任的意外事故受傷住院治療的,醫療費用應由第三人負擔,醫保不予支付;但如第三人不支付或者無法確定第三人的,比如第三人無力支付、拒不支付或事故逃逸找不到第三人的,患者的醫療費用則由患者自己先行自費結賬,之后按社保規定提供法院判決書及判決執行情況、交警部門證明等相關材料到社保行政部門進行醫保報銷。醫保報銷后,社保行政部門再向第三人追償。
      比如,雙方電瓶車相撞的交通事故致人員受傷、顧客在某商場不慎摔傷等都屬第三人責任的意外事故,需按此規定執行。
      第三十三條 職工應當參加工傷保險,由用人單位繳納工傷保險費,職工不繳納工傷保險費。
      第四十一條 職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費,發生工傷事故的,由用人單位支付工傷保險待遇。
      社保行政部門對此的解讀:
      根據此規定,現在經常發生的患者作為受雇者(雇員)在工作中受傷的,首先應考慮工傷,如患者無工傷保險,則屬用人單位責任(也可理解為屬于第三人責任),醫療費用需由用人單位或者雇主(俗稱老板、包工頭)負責,醫保不予支付。用人單位或者雇主如不支付的,一般參照上述第三人責任事故管理辦法執行。
      第八十七條 社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會保險服務機構的,解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的,依法吊銷其執業資格。
      第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
      第九十四條 違反本法規定,構成犯罪的,依法追究刑事責任。
      解讀:
      社保行政部門對此解釋是如果醫生故意模糊病史、甚至偽造病史或者以其他手段串通病人騙取醫?;鸬?,醫院及醫生將被處以追回騙取的醫?;鸩⑻庲_取金額二倍以上五倍以下的罰款,情節嚴重構成犯罪的,責任人將被依法追究刑事責任。
      對于收治意外傷害的病人,請各位臨床醫生務必詳細記錄病人受傷的時間、地點和經過,避免成為病人騙保的工具。特別強調以門診病歷本上記錄第一手資料為準,必須要保證內容客觀、真實、詳細,入院記錄、出院記錄、意外傷害調查表確保和門診病歷記錄內容一致!

      綜上所述,有第三人責任的意外事故致人員受傷,醫療費用需由第三人支付,醫院里一律自費結賬。如通過故意偽造病史直接以醫保報銷則屬于騙取醫?;鸬男淌路缸镄袨椋ㄔp騙罪),將會被追究刑事責任。但如果第三方不予支付,醫保會按相應規定予先行支付,事后由社保行政部門負責向第三方追償,最后也不會由患者自己承擔醫療費用。


    醫???

    2021年3月22日

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